高血压病的药物治疗进展

北京医科大学人民医院     徐成斌

目前，治疗高血压病的药物主要有6大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ATⅡRA)及α肾上腺素能阻滞剂。另外，我国也使用一些复方制剂及中药制剂。

这6大类降压药物在降压效应上，没有一致或可靠的证据认为有实质性的差别，但每一类药物在副作用上有重要的区别。在随机、对照试验对病死率和死亡率治疗效应的证据上，各类药物间也有重要的差别。对较老的降压药物和利尿剂、β受体阻滞剂证明其益处的资料最多，关于钙拮抗剂及ACEI的资料相对较少，而近年间问世的ATⅡRA的资料则比其他降压药物更少。

 现代药物治疗的原则　一般认为应用降压药物控制血压的原则，不论哪一类，都应包括下列几点：①任何药物开始治疗时应使用最低剂量，以减少副作用，如单个药物治疗有效但血压控制不理想，只要患者耐受良好，则应增加药物剂量。②尽量应用每日1次，24小时有效的长效制剂，达到全天候治疗。这种制剂的优点是，病人顺应性好、平稳降压、血压大幅度波动少、对减少主要的心血管危险事件及保护靶器官损害可能比短效制剂好。③合理选择联用药物以达到最大的降压效应，而使副作用最少。如果一个药物疗效差或不能耐受，目前一般宁可加用小剂量的第2个非同类的药物，而不是增加第1个开始药物的剂量，使第1及第2个药物都在低剂量范围内，则副作用较少。

降压药物的选择　选择哪种降压药物作开始治疗及维持降压治疗要考虑对每个病人要个体化，因为需要长期甚至终身的治疗。要考虑的主要因素有：①病人存在的心血管危险因素。②有无靶器官损害、临床心血管病、肾脏病及糖尿病等。③有无其他伴随疾病影响某种降压药物的使用。④对病人存在的其他情况，所用药物有无相互作用。⑤降低心血管危险的证据有多少。⑥患者长期治疗的经济承受能力。

降压治疗的目标　①将血压降至理想水平(<135/85mmHg)；有糖尿病者降至120/80mmHg。②逆转靶器官损害。③减少心血管事件及降低病死率。④提高生活质量。

高血压选择治疗药物的建议

 一、利尿剂

一些大规模临床试验(如TOMHS、TAIM、STOP等)的结果证明，利尿剂降压效果是肯定的。在联合用药中，其他降压单药治疗无效时，加用利尿剂疗效显著。利尿剂尤其对老年人、肥胖的高血压患者效果更加明显。

(一)利尿剂单药与联合治疗

1.单药治疗：按一般推荐剂量，各类降压药物的降压幅度大体相似。典型的情况是与安慰剂对照比，平均收缩压及舒张压下降4％～8％。因此，若治疗前血压为160/95mmHg，则通常单药治疗降低收缩压7～13mmHg及舒张压4～8mmHg。

2.联合药物治疗：现有6类降压药物，任何2种或几种联用，血压下降幅度大于任何一种药物单用。HOT试验证明联合用药十分有效。联合药物增加的降压效应约比单药大2倍，即血压160/95mmHg患者若联合用药可使血压下降8％～15％，收缩压下降12～22mmHg，舒张压下降8～12mmHg。

3.与利尿剂联用有效的药物有利尿剂加β受体阻滞剂，利尿剂加ACEI

(二)利尿剂的副作用

1.利尿剂的心脏毒性作用1987年美国著名心脏专家Kaplan N.M.及Laragh J.M.认为，双氢克尿塞不能减少后期心肌梗塞发生率，可能有心脏毒性、脂质代谢紊乱等等。1982年美国多项危险因子干预试验(MRFIT)发现，高血压病人有心电图异常者，用利尿剂后猝死增加。1988年Framingham的流行病学观察也报告，利尿剂治疗高血压有增加猝死的危险。但Freis在评定研究多个报告数据后认为，无论有无低钾，噻嗪类利尿剂不增加室性心律失常的发生率。

2.低钾血症　各种利尿剂大约减少血钾0.5mmol/L。有些病人可维持血钾在正常范围，但有10％～15％病人血钾可降至低于3.5mmol/L，有些病人即使血钾正常，但整个体内钾减少，也可在应激反应时钾进入细胞内发生低血钾，可增加应激反应心肌缺血导致的恶性室性心率失常。在各种利尿剂中，噻嗪类引起低血钾较明显，呋噻米(速尿)也很明显，长效的噻嗪类利尿剂(如氯噻酮)比中效的氢氯噻嗪明显，氢氯噻嗪引起的低钾血症与剂量相关，剂量越大，低血钾发生率越高。若限钠(60～80mEq/日)丢钾最少，高钠或过度限钠低血钾都很明显。故应用时可加保钾利尿剂或适量补钾。

3.糖代谢　有些研究证明，氢氯噻嗪可使空腹血糖增加，糖耐量下降，并增加高血压病人的胰岛素抵抗。

 4.脂代谢　大多数报告显示，氢氯噻嗪长期应用可引起脂肪代谢紊乱，主要是影响脂肪酶的活性，使血甘油三酯分解代谢减少，导致血甘油三酯升高；也可引起轻度胆固醇增加。也有报告认为影响不大。
(三)利尿剂在降压治疗中的地位及用药注意事项

1.噻嗪类利尿剂治疗高血压，特别适用于轻中度高血压病人、老年人单纯收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。

2.根据有无伴随疾病决定是否应用氢氯噻嗪，有糖耐量降低或糖尿病，一般不宜应用氢氯噻嗪；伴有高尿酸血症或有痛风者也不宜应用氢氯噻嗪，否则病情恶化；肾功能不全，血肌酐大于290μmol/L者也不宜应用。

3.在高血压急症时，宜用短效利尿剂如呋塞米。长期高血压因往往终身治疗，大多需要长期用药，常用长效利尿剂如吲哒帕胺(indapamide)，低血钾副作用也明显，宜定期检查或每日补充少量钾盐。或者氢氯噻嗪与钙离子拮抗剂或ACEI合用，可用小量，每日6.25～12.5mg。

 4.剂量宜小，不宜大。因其降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。

5.病人可不限钠，也不可高钠摄入，一般中度限钠，每天5～8g即可。

6.适量补钾，每天1～3g，鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。