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泌
尿 外 科 新 进 展
北京大学泌尿外科研究所 顾方六
泌尿外科的进展和整个科学技术的进步息息相关。我国泌尿外科在国际上受到重视，微创外科、介入技术、功能保留和修复、新技术开发、新器械和新药研制等方面可算得上日新月异。
据1995年统计，全世界泌尿外科最常见的疾病依次为：良性前列腺增生、肿瘤、尿石、感染、结核、创伤、不育、阳萎、修复、下尿路功能失常、肾功能衰竭等。我国泌尿外科常见病基本与之相似，现就近10～20年来的最新进展扼要介绍。
（一）良性前列腺增生(BPH)
目前，对该病的认识有以下几点改变：
1、长期以来，欧美人认为中国人BPH罕见，这一结论来自1936年协和医院的报告。最近，我们的报告显示，中国人BPH发病率与欧美人相似。
2、以往认为BPH是前列腺增大引起尿路梗阻所致，近年来人们重视膀胱逼尿肌在老龄时的功能受损，两者同等重要。BPH时，增生、症状、梗阻三个方面可单独存在，也可交错重叠。
3、对于自然病史的认识，“进行性排尿困难”曾作为诊断BPH的根据，经过大样本人群观察，人们发现，BPH可以进行性加重，但也可以长期变化不大，甚至有极少数人反而好转。
4、药物治疗已成为主要治疗方法之一。多年来，BPH的主要是手术，现在各种a阻滞剂、5a还原酶抑制剂以及植物药等应用广泛，获得良好效果，手术正在减少。
手术在发达国家以经尿道切除为主，我国1997年187所医院统计，BPH开放手术7912例、经尿道手术4302例。1987年，我国3500例经尿道手术的死亡率为0.5%，与发达国家相似。国外报告手术30天内死亡率在65～69岁组为0.4%、80～84岁组为1.9%。经尿道手术应用汽化技术，使手术时间缩短、住院日减少、出血量大为降低。其他如经尿道热疗、激光、经尿道针消融、超声聚焦等治疗BPH都取得进展。
（二）阳痿 统称勃起功能障碍(erectile
dysfunction)简称ED。年龄是最强的相关因素，美国有ED患者3千万，40岁男性中的40%偶有ED，70岁以上男性的ED患病率可达70%。美国1290名40～79岁接受随机调查男性的ED从轻度至完全者达52%。我国上海1582名40岁以上接受调查者中，有不同程度ED者高达73.1%。其中40～49岁组为32.8%；60～69岁组为74.2%；70岁以上组为86.3%。
病因：
早年认为，90%ED为精神性；近年统计表明，80%患者有器质性疾病。
药物治疗
α2阻滞剂育亨宾，7组病人和安慰剂比较，经2～10周治疗，有效率为34％～73％。副作用(10％～30％)包括轻度焦虑不安、头痛、血压上升、尿量增加、胃肠不适。
西地那非(sildenafil，万艾可)是近两年来药物治疗ED最成功的范例，也是新的突破。它通过抑制磷酸二脂酶V型(PDE
5)活性，阻断cGMP灭活，使环鸟苷酸(cGMP)含量增加，从而诱发阴茎海绵体平滑肌松弛，达到阴茎勃起。一般在性交前1小时服用该药，药物半衰期为3～5小时。
关于西地那非的疗效和安全性，Goldstein等纳入861例ED病人(年龄20～87岁，ED史3～5年)进行研究。其病因有器质性、精神性和混合性，还包括高血压、高脂血症、糖尿病、心肌缺血、根治性前列腺切除术等。按双盲对照法，病人被分为两大组：一组532例病人服西地那非25mg、50mg、100mg或安慰剂。另一组329例，西地那非从小剂量开始加至100mg。有225例以后进入标明剂量阶段。经过24周，剂量为25mg、50mg、100mg各组中，阴茎勃起并能插入阴道者分别为60％、84％、100％，而安慰剂为5％。剂量上升组性交成功者69％，而对照组为22％。疗效与西地那非剂量呈正相关。
我国进行的研究纳入628例ED病人(22岁以上，已婚，ED半年以上)。经多中心、双盲、随机观察显示，西地那非临床疗效为81％，安慰剂为40％；性生活改善，西地那非组89.2％，安慰剂为37.4％。其主要不良反应为头痛、颜面潮红、消化不良，不良反应较轻且短暂，未有中断治疗者。口服硝酸甘油类制剂是绝对禁忌证。
酚妥拉明亦可用于治疗ED，3800例口服40mg、80mg者，勃起功能分别改善53％和63％。虽有效但尚未被普遍接受。
经尿道给药的前列地尔(alprostadil,MUSE)是合成药，相当于前列腺素(PGE1)，从尿道口放入，80％经尿道黏膜吸收，15分钟内阴茎勃起，维持30～60分钟。1511例器质性阳萎者，用药后66％可勃起，65％至少一次性交成功，安慰剂为18％。
海绵体内给药如给罂粟碱、酚妥拉明、PGE1等，PGE1应用较广。药物注入海绵体后5～10分内阴茎勃起。这种方法经15年证明有效，但因需注射，且有极少数异常勃起，现已被口服药代替。
阿朴吗啡是催吐药，作用于中脑，舌下含阿朴吗啡6mg可以治疗ED。多巴胺能激动剂，舌下含服，12～17分钟吸收并起作用。多中心研究纳入520例ED病人双盲对照，6mg组60.9％有效，对照组(安慰剂)为29.3％，差异有显著性(P<0.001)。最主要不良反应是恶心，一般是轻度到中度。其疗效有待进一步肯定。
女性性功能障碍(female
sexual dysfunction,FSD)这是一个新近注意到的问题，发病率随年龄增长而升高，美国妇女30％～50％有FSD。美国1999年一项调查纳入1749名妇女(18～59岁)，43％有FSD，其治疗有性激素替代、甲基睾酮、西地那非、PGE1、酚妥拉明等。
(三)尿石症
尿石症是常见病，在我国南方泌尿外科病人中半数以上为尿石症。男性尿石症发病率为女性的3～5倍。长期以来认为，尿石症中磷酸镁胺的感染石是唯一的与细菌有关的尿石。但在1998年发现一种最小的细菌叫毫微细菌(nanobacteria,Nb)，有细胞膜、革兰染色阴性，可以在其细胞膜上产生碳酸磷灰石，可能是尿石核心形成的基础。它是人类新的致病菌。普遍存在于人血中，胎牛血清和97％人肾结石有Nb。但最近有报告，16例肾结石病人血清和尿石中未能测到16s
RNA序列和Nb抗原，因此，有关Nb和肾结石形成的关系尚需要进一步研究。
尿石症治疗近20年发生极大的变化，近年来从过去以开放手术为主转变为体外冲击波碎石(ESWL)、经皮肾镜、输尿管镜治疗为主。开放性手术已居次要地位，占治疗总数的10％左右。
ESWL是通过X线或超声扫描定位，采用各种类型碎石机的冲击波使之粉碎。目前常用液电效应和压电晶体产生冲击波碎石，最近有人采用两者结合的方法可以使碎石效果提高80％(体外实验)。
关于激光腔内碎石，现广泛应用钬激光Holmium：YAG碎石。现有实验报告显示，铒激光Erbium∶YAG可能更好；两者游离电子激光(FEL)波长(L)分别为2.1μm和2.9μm。铒激光碎石效果为钬激光的2.4倍，碎石大小相似。铒激光有待改进光学纤维传递系统，方可用于临床。
经输尿管镜的气压碎石用瑞士Lithoclast
0.89mm可屈气压探针通过7.5F可屈性输尿管镜，在<24°时碎石有效，但>24°可降低碎石效果。
在一项研究中，将完全鹿角状肾结石伴慢性肾功能不全的18例病人分为采用经皮肾镜取石(PCNL)组和开放手术组，其中男性14例，女性4例。结果表明，尿石清除率手术组为80％，PCNL组为50％；经ESWL处理残余尿石，清除率手术组为9％，PCNL组为60％；治疗费用手术组明显低于PCNL，且住院时间相似。
(四)前列腺癌
在美国前列腺癌发病率为癌症第一位，死亡率第二位。在我国泌尿外科肿瘤中前列腺癌发病率低于膀胱癌，但正在迅速上升，主要是老龄人口增加，诊断技术提高、环境改变。据台湾统计，前列腺癌发病率已超过膀胱癌，值得重视。
前列腺癌的危险因素，据美国研究显示，与年龄、家族史、黑人、高脂饮食有关。
1.局限性前列腺癌
因为有些前列腺癌病人不接受治疗也可能长期生存。有人对142例局限性前列腺癌病人随访了23年(19～27年)。结果为，接受根治性前列腺癌切除术者生存10.6年，等待观察者生存8年。
目前采用的治疗方法中，接受根治性前列腺癌切除术的病人手术死亡率为0.5％～1％；75岁以上者为2％。65岁以上者心血管并发症为8％。并发症还包括性功能不全、尿失禁、尿道狭窄、完全尿失禁、大便失禁和肠道损伤等。采用外照射的不良反应，7％需尿垫、2～3年后活检仍阳性。
关于采用雄激素剥夺立即治疗还是延迟治疗，有人对2143例病人作了多因素分析显示，5年生存期未发现有差异。在938例C期和无症状转移D期者，死于前列腺癌立即治疗组为62％，延迟治疗组为71％；骨折危险延迟治疗组高出1倍；输尿管梗阻两者分别为7％和11.8％，骨以外转移分别为7.9％和1.8％。接受外照射者5年生存期立即治疗组为76.5％，延迟治疗组为68.2％。
2.转移前列腺癌
目前采用雄激素剥夺治疗有效，混合雄激素阻断无益处，间歇性雄激素剥夺尚无定论，延迟雄激素剥夺治疗无效或有害。
对于非雄激素依赖转移病变，化疗可能有益，但尚未能证明对生存率的影响。外照射和核素属姑息性治疗，尚未能证明对生存率有影响。非雄激素依赖前列腺癌在内分泌治疗后仍可发生进展，其治疗目的是阻止早死和残疾、控制症状、提高生活质量、降低治疗不良反应。
关于雄激素剥夺治疗，它可改善症状和客观体征，与睾丸切除、已烯雌酚、戈那瑞林A(LHRH－A)疗效相似，已经过25组随机对照研究得到证明。
关于抗雄激素配合治疗，5年生存率采用单独雄激素剥夺治疗的病人为77.2％，配合抗雄激素治疗者73.8％，两者无显著差异。
采用睾丸切除术或LHRH－A加氟他胺配合雄激素治疗组与睾丸切除术或LHRH－A单用组相比较，在9组4128例病人中，不良反应腹泻和贫血，配合组高于单用组(6.3％对2.7％和8.5％对5.4％)。
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