前列腺增生治疗进展

l        资料来源：

   第94届美国泌尿外科学会年会（1999年5月1-6日在美国德克萨斯州的达拉斯市召开）

 l        简介：

在BPH病人中，关于夜尿多、尿频、尿线细以及尿不尽感的主诉一直被认为是该症的独有症状。自从医学界发现上述症状可由一系列的原因引发后，现已对前述症状有了新的定义——下尿道梗阻综合综合征（LUTS）。这一定义更为完善，有助于临床医师更加准确地对病人进行诊断并进行个体化的评估和治疗处理。

l        治疗进展：

    直到最近，对下尿路梗阻综合征（LUTS）病人可供选择的治疗方法尚不多。一般采取先观察，减少夜间饮水量，嘱病人进行排尿训练等方法，特别严重者才采用外科手术。常用的术式选择为经尿道前列腺切除术（TURP），这一方法经动态观察膀胱和下尿道的充盈排空状况证明是有效的。对大量的作过经尿道前列腺切除术（TURP）的病人进行动态的追踪调查结果表明，这一方法对术前梗阻严重的病人比梗阻不严重的病人更有效。因为有40%的LUTS男性患者梗阻症状并不明显，因此，仅凭借术前尿道压力和尿流率的测定来采用TURP并不是最佳选择。

    Vicentini对一组已施行开放式前列腺手术的巨大前列腺（超过63克）病人追踪观察26个月，治疗效果很好，术后尿道压力和尿流率均保持良好状态。这一结果提示开放式前列腺手术可作为LUTS病人外科术式的“金标准”。

尽管手术治疗使尿路症状和尿动力学指标得到改善，但有一部分病人手术后出现阳萎。Petsch观察到68名施行TURP的病人出现阳萎。术后约有三分之一的病人虽然尿路症状得到改善但出现性交困难。观察者强调这对于病人是否施行TURP进行讨论权衡是非常重要的。

现在除了手术治疗以外，尚有药物供病人进行选择，使得病人在疾病早期便得到有效治疗。这些药物包括α1肾上腺素能受体阻滞剂和5α-还原酶抑制剂（如非那甾胺）。尽管这些药物的使用已取得相当的成功经验（特别是α1肾上腺素能受体阻滞剂），但它们解除LUTS患者机械性梗阻的确切机理仍未完全阐明，前者可能通中枢影响（大脑/脊髓）直接作用于膀胱、尿道口、前列腺以及前列腺包裹的尿道部位的平滑肌，而使下尿路症状得到减轻，在开始治疗的数周时间里，效果是相当明显的，但在临床使用中也发现有20-30%的病人远期疗效不理想。α1肾上腺素能受体阻滞剂是目前LUTS病人的临床一线用药，但非那甾胺表现出更好的耐受性，特别是老年患者。

Blander以重炭肌球蛋白（MHC）作标记观察α1肾上腺素能受体阻滞剂特拉唑嗪对小鼠前列腺平滑肌组织基因表达的影响，发现特拉唑嗪减少了MHC在小鼠前列腺组织中的表达，这提示α阻滞剂改善下尿路症状可能与其在平滑肌组织中的基因表达有关。韩国的Jeon也观察到小剂量的特拉唑嗪能在BPH病人中介导前列腺细胞凋亡：对即将施行TURP的38例病人给予特拉唑嗪（1 mg或2mg/天）进行观察发现，患者前列腺基质和上皮组织的细胞凋亡速度明显加快。Glassman就α阻滞剂对BPH病人细胞凋亡的介导作用进行了研究，单用特拉唑嗪或将特拉唑嗪与非那甾胺联合使用，来观察BPH病人前列腺细胞凋亡的情况，结果证实这种介导细胞凋亡的作用是药物影响前列腺的的一种潜在机理，其中联合使用特拉唑嗪与非那甾胺的患者与单用特拉唑嗪者相比，前列腺细胞凋亡表现更为明显。

α阻滞剂可以改善LUTS症状，包括在尿动力学上存在下尿道梗阻因素和不存在梗阻因素的病人。Chapple博士在尿动力学与女性泌尿学会（SUFU）会议上指出，90%以上具有梗阻因素的男性患者对α阻滞剂治疗有效，而尿动力学上没有梗阻因素的男性患者，这一比例为70%。一项涉及25000例病人的旨在评价α阻滞剂对LUTS病人的作用的大型研究正在欧洲进行。但是，如前所述，通常能达成一致的结果是，α阻滞剂是治疗该病的一线药物，通常无须对病人进行预处理和尿动力学检测，便可展开药物治疗。

对任何治疗来说，病人的依从性是一个重要的因素。Olson对服用特拉唑嗪的46例病人追踪观察48个月，发现病人在10-20 mg/天的剂量下具有良好的耐受性，并且，按照美国泌尿学会BPH评分标准，48个月中病人病情均得到了良好的控制。最常见的副作用为头昏（发生率为32%）和乏力（发生率为29%）。在四年的过程中，每年约有12%的病人中止治疗，总共约有50%的LUTS病人完成了全部治疗过程。

相当一部分病人在开始使用α阻滞剂之前对植物药疗法表示出兴趣。Marks 对常用的植物药盖屋棕榈提取物（SPE）进行了研究，将SPE与安慰剂在44例LUTS病人中进行了为期6个月的双盲对比试验，其中41病人跟踪进行组织学检测。SPE组未出现副作用，26次不同的专项血液检验（包括激素水平分析）亦无明显异常。尽管症状评分得到了改善，但尿流率和剩余尿量测定并没有明显的改变，6个月后，21名使用SPE的患者有19名继续使用。作者认为SPE对于大多数LUTS病人是可行的，“有一定的效果”。目前一项旨在确定LUTS病人治疗前尿动力学指标与治疗预后之间联系的研究正在进行之中。

l        经尿道微波治疗（TUMT）

通常认为存在梗阻因素的病人对微小侵入性治疗如前列腺热疗（以微波对前列腺组织进行加热）效果较好，Shariat在103例LUTS和BPH的病人中将经尿道微波治疗（采用Targis仪）与使用特拉唑嗪进行了6个月的对比观察。虽然特拉唑嗪组的症状评分、尿流率和生活质量在早期都得到很大改善，但6个月后，微波治疗组在前述三项指标中表现出更好的远期疗效。微波治疗（门诊病人须在局麻下进行）可能是BPH治疗方面一项引人注目的进步，尽管远期研究资料尚待补充。

l        何时开始治疗？

有关LUTS治疗时机选择的无休止的争论应该结束了。以往的观点是当LUTS影响到生活质量时才开始治疗，但到此时可能因尿道口的长期梗阻已经使膀胱的组织机能受到连累了。Levin在一项研究中对有尿道口梗阻和相关症状的BPH病人进行膀胱活体组织检查，并将结果与正常同龄男性进行比较，发现BPH患者的膀胱机能有明显变化：（1）基质网状体贮存和释放钙的能力减退（2）线粒体机能减退。

这些细胞机能的变化提示要对LUTS病人进行全面评价有多么复杂！同时给治疗时机的选择增加了一些新的课题——有必要对传统的BPH重新进行定义。

    日本的Inui作了一项专门的研究，分别对正常膀胱组织、肥厚的膀胱组织和BPH病人的膀胱组织进行组织学变化方面的检测，25例受试者受试前均作了尿动力学和膀胱超声检查，结果发现超声检测所得的膀胱重量与膀胱壁的顺从性（即膀胱在较低压力状态下贮存尿液的能力）密切相关：膀胱重量增加则顺从性下降，这是由于下尿路梗阻（BPH）导致结缔组织中胶原蛋白的沉积增加引起的。上述结果提示区别对待膀胱功能存在风险（膀胱壁的须从性差）的LUTS病人是重要的，膀胱弹性的缺失将使存在风险的病人上尿道机能减退，并能导致永久性的膀胱机能改变。

传统的做法是通过详细的尿动力学检查来判断是否存在因前列腺病变导致的梗阻，并由此估计存在梗的严重程度。这对于区分存在肾损害危险的（由于膀胱依从性差导致膀胱充盈时出现高压）LUTS病人可能有用，或者对于下尿道存在高度梗阻（可通过画压力尿流曲线图来推断）的LUTS病人可能有用。大多数临床医生只同意将尿动力学检查作为LUTS病人采取治疗的一个参考依据而不是作为最根本的指标，因为BPH病人下尿道梗阻的存在与前列腺体积的大小、残余尿量及前列腺的膀胱镜表象没有关联。

Kirby在一项研究中就前列腺体积对药物治疗疗效的影响作了分析。作者对四组有症状的BPH病人多中心对比观察1年，病人随机分成四组，单用α阻滞剂（多沙唑嗪）组，单用非那甾胺组，联用α阻滞剂和非那甾胺组，安慰剂组。结果非那甾胺组与安慰剂组没有明显区别，而α阻滞剂组产生疗效并不受前列腺体积的影响。这样看来，以往通常认为巨大前列腺病人用非那甾胺治疗更有效的观点值得怀疑，而α阻滞剂用于LUTS的疗效与前列腺体积大小无关，应该在LUTS病人中广泛使用。

Boyle就患者的生活质量进行了研究，对接受治疗的BPH病人的感受进行检测，研究同样分成四组：单用α阻滞剂（多沙唑嗪）组；非那甾胺组；联用α阻滞剂和非那甾胺组；安慰剂组。作者分别记录了上述四组病人的生活质量和“BPH症状评分”，结果显示使用α阻滞剂（多沙唑嗪）组的病人生活质量及BPH症状评分均有明显改善，并且加用非那甾胺并没有使疗效增加。单用非那甾胺组的病人与安慰剂组相比生活质量及BPH症状评分均没有明显差异。

 l        结论 

1、  以下尿道梗阻综合征（LUTS）来描述良性前列腺增生（BPH）的有关症状，便于医生区分属于排泄方面的问题还是充盈方面的问题。

2、  开放式手术（TURP），经尿道微波治疗，α阻滞剂和5α-还原酶抑制剂是目前治疗LUTS的几种可取方法。

3、  传统的LUTS定义需要重新阐释，治疗目的除了减轻症状和改善生活质量外，还要防止产生任何影响膀胱壁顺从性的副作用。

  l       参考文献：

   （从略）     

摘译：万保坤