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第93届美国泌尿外科学会年会简介
叶敏
第93届美国泌尿外科学会年会于1998年5月30日至6月4日在美国西海岸的圣地亚哥举行。出席会议的世界各国代表约13
000余位。中国大陆有20余位代表出席。现将这次会议主要议题简介如下。
良性前列腺增生症
Weigs等报告41
276名45～83岁健康人随访，总的急性尿潴留(AUR)发生率为
6.1‰病人/年，且随年龄和症状评分的严重度上升，BPH者AUR为10.5‰，IPSS≥8者，AUR为14‰。
1 516例BPH服用安慰剂的对照病人4年随访后，前列腺体积进行性增大约14%，4年中AUR发生率为6.7%，BPH相关手术为10.6%。这些报告有助于评价在药物治疗如α-阻断剂时aUR的发生率。Lukacs等报告肯定了alfuzosin治疗3年的安全性，且AUR和手术发生率很低。
变化分析(meta-analysis)用于确定 9个随机研究组的terazosin效果，显示尿流率高于安慰剂1.38ml/s。7个有关permixon(serenoa
repens)的变化分析提示植物疗法比安慰剂增加尿流率1.87ml/s，可明显减少夜尿次数。
保列治可有效防止前列腺继发性出血，体积较大的前列腺效果更好。许多报告涉及到BPH的血管生成作用。犬去除雄激素可降低血管密度和第Ⅷ因子染色。人胚胎前列腺基质细胞表达血管内皮细胞生长因子(VEGF)，雄激素增加人前列腺胚胎成纤维细胞分泌VEGF。雄激素通过影响血管生成而影响前列腺的发育。睾丸切除可迅速减少大鼠前列腺的血流，与对照组比较，睾丸切除后18和24小时，前列腺血流分别减少35%和52%。保列治可抑制人类BPH的血管生成和VEGF的表达。
会上还报告了用几种最新微波热疗机的临床试用结果，症状评分从20降到10。疗效似乎为现有药物治疗的两倍，可很好耐受，作用持久。新的治疗策略将是采用新的技术以压力和离子透入疗法将药物导入前列腺内，化学诱导的二聚作用与基因疗法一起诱导细胞调亡，以及新的可屈性射频治疗仪的技术改进。
尿路感染和前列腺炎
研究强调宿主和细菌因子在尿路感染(UTIs)发病机理中的作用，缺乏特异的细胞因子和免疫细胞类型的小鼠容易发生UTIs，其母代、子代和同代雌鼠UTIs发生率比普通群体高得多。Ⅰ型纤毛大肠杆菌结合到尿路上皮的Uroplakins可被生理浓度的Tamm-Horsfall蛋白(T-H蛋白)抑制。乳酸杆菌可产生一种生物表面活性物质，不仅阻断尿路微生物粘附到表面，而且可将其分离。细菌的脂多糖(LPS)可引起逼尿肌的炎症，抑制肌肉收缩性和开始膀胱内炎症反应。氢/银离子包裹的导尿管在监护病房可减少院内UTIs，强调膀胱导尿管在尿路感染发病中的重要性。长期留置Foley导尿管引起糖尿病人的并发症。研究UTIs男病人时，超声和平片比IVU发现更多异常。
非细菌性前列腺炎新近已被称为慢性盆腔疼痛综合征(CPPS)，其病因学不清。前列腺炎病人前列腺中已识别出细菌DNA
序列，但在大多数局限性前列腺癌病人中也可发现这种序列，表明为确定细菌在前列腺炎症候群中作用还需要适当的对照。尽管细菌在前列腺炎发病中的作用甚微，但12周广谱抗生素疗法仍可使某些病人症状改善。白介素-1β水平在CPPS病人明显升高，提示IL-1β有益于CPPS病人的分类，细胞因子可能在前列腺炎发病机理中起作用。
有精液的性接触是HIV-l传播的最常见类型,培养的精液HIV与精液中RNA水平有关。
局限性前列腺癌
治疗倾向：自发现PSA以来，用TURP检测出前列腺癌人数下降了64%，针穿刺活检率增加400%，根治性前列腺切除术(RP)增加了200%，成为年龄较轻病人的主要治疗，放射治疗增加了100%。RP有缩短住院的倾向，一组最后100例经会阴前列腺癌根治术后，84例在24小时内出院，其中8例手术当天晚上就出院。
保守治疗：在基础 PSA≤10ng/ml病人，单纯改变生活习惯(低脂饮食，大豆蛋白质、减少应激、锻炼等)，64%病人PSA水平降低5%，而对照组仅15%病人降低5%。Connecticut癌症登记处报告，75岁以下病人Gleason评分≥7的患者等待观察，前列腺癌死亡危险性为45%到63%，年龄较轻且评分5～6者的危险性为20%。同样，对局限性低级别病变作等待观察，5年和10年内需要治疗的机会为21%和57%，15年内预计癌症死亡危险性为38%。因此有效的治疗可使寿命10年以上者得益。
有两个报告赞同解剖性根治性耻骨后前列腺切除(RRP)，一组临床T1～T2病人临床无进展率为71%，10年癌症特异生存率98%。Catalona报告7年生存率：病变限于前列腺内者为81%，切缘阳性者60%，精囊侵犯者26%，淋巴结转移者20%，7年癌肿特异生存率为96%。不能扪及的肿瘤比能扪及肿瘤预后好，5年无PSA进展率分别为83%和76%。Gleason评分8～10的肿瘤病人，PSA<10ng/ml是重要的预后指标，无进展率为60%，而较高PSA患者的无进展率仅为25%。PSA>15ng/ml的移行区癌病人的治愈率为82%，而周围区者仅为16%。
病理分期肿瘤限于腺体内者，RP后5年内复发率为23%，但若这种前列腺内病变为间断切片肯定，则复发率罕见(平均随访23个月时为5%)。根据Capsure的资料，20%治疗的局限性病变在3年内需要第二种治疗：RP后的辅助治疗率最低，放射后为34%，冷冻治疗后为88%。
Gleason评分7的病变，切缘阳性增加进展的危险性大于包膜外扩展者，50%切缘阴性者可被治愈。术前辅助激素治疗可降低cT2期而不降低cT3期切缘阳性率，但均不降低复发率。另一多中心研究在T1/T2期病变有或没有术前辅助治疗者的复发率分别为14%和18%。
神经血管束边缘应作术中冷冻切片，其中19%阳性，再行束的切除。穿刺活检有神经周围侵犯的病人常规行同侧神经血管束的切除，可消除18%的切缘阳性。
保留神经的前列腺切除术后，在完全保留者的46%和部分保留者的28%有勃起功能。1例作双侧神经切除后行腓神经移植插入后部分恢复勃起。RP后尿道内应用PGE1相对无效，持续应用者仅13%有效。RP后17%病人发生漏尿，其中32%用尿垫或更换内裤，2%为严重失禁。
放射治疗结果：术后早期放疗比等到PSA升高后再放疗的效果好，剂量超过65Gy时效果较好，5年时PSA最低点<
0.5ng/ml时放疗失败率为4%。间质内125I和外照射结合放疗后，PSA
最低点0.2ng/ml时10年的肿瘤进展率为12%，最低点0.3～0.5ng/ml时进展率为44%。治疗前PSA<10ng/ml者95%和术前较高PSA的84%，4年随访时PSA最低水平<1.0ng/ml。125I间质加外照射后8年(PSA最低0.5ng/ml)无进展生存率为：PSA<4ng/ml者为93%，PSA
4～10ng/ml者为86%，PSA>20ng/ml者为25%。T1～T2期病人用125I或103Pd(钯)间质内治疗报告的5年生存率为71%。间质放疗前或后作TURP的尿失禁发生率为42%。
外照射后10年癌特异生存率：Gleason评分2～5者为90%，6～7者为77%，8～10者为45%。外照射后失败［PSA
>2.0ng/ml和（或）活检阳性］率为：T1B
37%，T1C 30%，T2A 41%，T2b/T2c
53%，T3 68%。
冷冻治疗和促性腺激素释放激素(GnRH)拮抗剂：单次冷冻的
5年生存率低于RP。活检癌肿阳性率25%～30%，其中60%病人PSA水平>1ng/ml。促性腺激素释放激素拮抗剂Abarelix达到去除雄激素，缩小前列腺比目前应用的药物快，这对放射治疗前辅助治疗是重要的（Abarelix系新的LHRH拮抗剂，不同于现在常用的LHRH-A，不发生开始时雄激素水平急剧上升）
进展期前列腺癌
对病程早期应用激素疗法有争论。三篇报告分别显示了前列腺癌激素治疗后测定的骨密度降低。另一副作用为骤然脸红，可以用黄体酮来控制。口服缓退瘤加保列治用于RP后PSA增高者，42%病人PSA降到不能测出的程度。单用bicalutamide保留性功能比缓退瘤加goserelin
好。而单用抗雄激素治疗并不能保留性功能。有一组比较和分析单用bicalutamide和手术去势对局部进展性前列腺癌的作用，没有发现生存率的不同，但不能肯定是否在转移病人有相同结果。
间歇激素疗法仍是有兴趣的领域。在Ⅱ期临床试验中，在放射治疗后PSA升高者试用间歇雄激素抑制，36周后96%病人PSA<4ng/ml时可中断治疗36周。这种治疗方式可改善病人生活质量，但仍不能肯定其在缓解期和生存率方面是否可与持续治疗相比。
根治性前列腺切除术后在PSA可测出和升高的病人何时开始治疗仍存在争论，304
例术后PSA升高而没有早期激素治疗，在PSA升高后平均8年时34%发生转移病变，从诊断转移开始平均生存5年。
尿动力学和尿失禁
女性尿失禁：两个研究讲到Valsalva漏尿点压(VLPP)缺乏标准性，一个提醒大家在不同观察者之间存在很大差异性，另一个推荐用分级的咳嗽漏尿点压，尤其是老年或健康很差不能产生很好腹压者。由于许多因素可影响试验结果，因此技术细节的特殊化很重要。例如，作耻骨上固定的原位阴道前壁悬吊术推荐用于VLPP大于50的病人(93%成功率)，而筋膜或合成物悬吊用于漏尿点压小于50的病人(原位阴道壁悬吊手术的成功率仅40%)。4例尿道周围注射药物(3例胶原,1例脂肪)发生严重局部和全身并发症。用自动脱离的交叉连续硅胶植入微球的早期报告，19
位女性平均随访15个月，13例治愈者中9例为纯内括约肌缺陷。有一组77例复发性压力性尿失禁耻骨阴道悬吊的9年经验，随访20个月时，78%病人治愈，9%病人由于慢性尿潴留而作间歇导尿，13%有持久的逼尿肌不稳定。有一使用AMS人工尿道括约肌治疗153例内括约肌缺陷和尿失禁的有效性和安全性的报告，平均随访3年以上，社交控尿率较高，仅10例取出括约肌，长期的机械可靠性仍不清楚。
男性尿失禁：前列腺切除后尿失禁(PPI)的病理生理，目前认为主要为括约肌缺陷或内源性括约肌缺陷。有5种统计学上重要的危险因素可影响RP后尿失禁的发生率，根治性耻骨后前列腺切除后可用客观的一小时尿垫试验估计尿控性。
RP后尿失禁作胶原注射，随访2年有效的病人，随访更长时约20%失败。两篇报告反对PPI病人悬吊术的价值，但两者随访期太短，一组明显忽视了30例病人中55%为尿动力学上梗阻的事实。复习323例人工尿道括约肌植入，发现人工括约肌的再植入并不增加失败和再手术的危险。
有报告用磁性操作的流入阀导管或通过移植背阔肌控制膀胱主动收缩。63例急迫性尿失禁病人膀胱内灌注奥宁或氯化trospium而控制，这些药物可迅速(30分钟)增加膀胱容量。在9例逼尿肌反射亢进的病人膀胱内灌注2周树脂毒(resiniferatoxin)后，4例病人发生持久的药物诱导的逼尿肌无反射。在一随机研究中，57例逼尿肌-括约肌不协调的病人或者作括约肌切开，或者作支架手术。支架在尿动力学上可有效降低膀胱内压力，具有潜在的可逆性并可缩短住院时间。北美研究组的经验表明，假体取出率为18%(28/158)，仅4例发生严重的并发症。
12年经验报告50例用Brindley骶前神经根刺激器的效果持久，一组12例脊髓损伤病人行半椎板切除术和L5前根和S2/S3之间的显微吻合，注意到反射亢进者中的5/6和无反射中的3/8膀胱功能恢复，但有时会延迟到术后10～12个月。
结 石 症
两个前瞻性随机研究HM-3用于治疗95例结石病人，1/3
病人不放支架，1/3病人置7F支架，1/3病人置4.7F支架。尽管放置支架的病人有较多刺激症状，但再入院和来看急症的较未置支架者少。两种不同支架管者看急症无明显不同。远端输尿管结石的体外冲击波碎石(ESWL)和输尿管镜处理的有效性的比较研究，均有较多缺点。80例远端输尿管结石病人，前瞻随机分为输尿管镜组和MFL
5000治疗组。在手术时间、结石清除和再手术率方面，输尿管镜组优于ESWL组，对结石小于5mm者差异更为明显。小的无症状结石患者接受ESWL或仅作观察，在新的结石形成、为结石住院，或询问有关结石问题的病人数无差异。
目前硫酸indinavir广泛用于HIV感染的治疗。indinavir是强有力的蛋白酶抑制剂，与约4%～8%结石病人有关。183例病人平均服indinavir
8个月，发生症状性肾结石13.1%，有些病人服药后2天即可发生尿石症。大多为透光的纯indinavir
结石，其余为不透光的草酸钙结石。因此，对急性腹痛者应作CT诊断透光结石。对服用indinavir者应作造影剂检查。
多年来我们已习惯应用结石大小，可能的成分和结石定位作为肾结石治疗选择的标准。对下盏结石患者还应加上肾盂漏斗角(这个角是下盏漏斗与肾盂形成的角)。肾盂漏斗角大于90度者，下盏结石用ESWL治疗很可能达到无结石状态。
冲击波使汽泡产生和破裂，是液电碎石、香豆素染色激光和许多碎石机的作用机理，亦是钬激光作用的主要机理。有证据表明任何空泡作用必定是最小的，而主要作用是热能，结石破坏的机理似乎是热导致的结石内有机物质和间质水的汽化，这也可解释激光为什么能溶化金属丝和其他金属物。
阳 萎
基础研究：与氧化氮(NO)有关的研究报告神经氧化氮合成酶(NOS)
有三种形式，α，β，γ。内皮细胞NOS存在于人类和兔子阴茎内，老年兔的阴茎有上调作用。在截瘫的动物模型，注意到mRNA明显增加，但阴茎和主要盆腔神经结节中NOS蛋白仅轻度升高。原因可能为转录的损害或酶蛋白分解增加。
阴茎海绵体内纤维化是阳萎的主要原因。褐藻酸钠小珠与重组人体转移生长因子β1结合后，植入到兔阴茎海绵体内，随海绵体平滑肌减少而纤维化增加，且这种变化为剂量依赖性的。
磷酸二脂酶：人类5型磷酸二脂酶cDNA已被分离出来，mRNA在人阴茎海绵体平滑肌细胞中特异表达，这些资料支持昔多芬的机理是促进cGMP水平，这样增强NO介导的平滑肌松弛。3型磷酸二脂酶的分布研究，揭示海绵体组织内有较高的表达。新的细胞信息传递通道阻止磷酸化作用的循环和产生能量。这种途径可能为阳萎药物治疗提供一种新的目标。
基因疗法：应用质粒、腺病毒和腺病毒传感的成肌细胞引物的NOS基因疗法的实验揭示，成肌细胞介导的基因疗法在传递NOS到阴茎比其他方法成功。微血管内皮细胞已成功地移植到鼠的阴茎海绵体内，这种方法在影响到海绵窦内皮细胞的疾病(即糖尿病)，对补充细胞数量和细胞功能是有益的。
骑自行车：一组跑步与骑自行车的对照研究，男性骑自行车者有阳萎，难以到达性高潮、射精感觉改变、排尿困难、血尿、会阴麻木、会阴疼痛或前列腺炎。女性骑自行车者亦有难以到达高潮、排尿困难、血尿、会阴麻木和慢性会阴疼痛。
国际勃起功能指数 (IIEF)的15道性功能问题，用于估价勃起功能障碍(ED)男性与健康、年龄配对的对照组比较，ED病人的平均分数均明显低于健康对照组。但是IIEF可能不能用于日常医疗实践。在一比较IIEF分数与ED的严重性与病因学的研究认为：IIEF可帮助基层医师收集病史，但对专科医师无帮助，因为分数既不能鉴别ED的各种病因学，也不能预测药物试验的结果。
为提高临床诊断，有些研究者提倡阴茎的活组织检查，NOS的海绵体神经纤维的染色类型与ED的神经性或非神经性病因密切相关。勃起男性海绵体内平滑肌含量：＜41岁者为46%；41～60岁者为40%；＞60岁者为
35%。这种平滑肌含量的降低可引起老年男性勃起功能的减退。
药物治疗：尿道内应用PGE1临床效果令人失望，而PGE1与prazosin联合尿道内应用则可提高成功率，联合应用尿道内PGEl和阴茎缩窄环则有较好勃起和较高满意度。
不同原因ED者口服昔多芬后，其勃起后插入频度，维持勃起频度和勃起功能的改善均有显著提高，65岁以上者插入频度和维持勃起有改善。严重ED病人治疗后的有效率为48%到73%。
目前研究多主张勃起障碍作综合疗法。
阴茎硬结症：硬结斑块内注射异搏停无效。γ干扰素2b作斑块内注射后，阴茎弯曲度和斑块大小有改善。用离子透入法将地塞米松和利多卡因或地塞米松和异搏停导入斑块处的皮肤上。ESWL用于治疗阴茎硬结症，早期结果令人鼓舞。手术治疗效果极好，包括白膜切除用静脉移植，或皮肤移植，切除加折叠。有些病人硬结斑块的成纤维细胞显示为染色体7,8,17和18的过多复制，提示这些染色体存在诱导或抑制基因，这些基因涉及到阴茎硬结症的发生机理。
阴茎假体：11例病人假体泵尖部的侧面挤出，应用远端海绵体成形新技术效果良好。10例病人阴茎假体插入后有畸形，作阴茎头折叠效果好。感染为阴茎假体手术最可怕的并发症。长期随访报告了感染阴茎假体立即的拯救手术。方案包括取出假体和所有合成材料，应用7种抗菌溶液加压冲洗伤口，再植入新的假体。51例病人中7～80个月后44例假体有功能。
较新的阴茎假体长期的耐用性是显著的，1
266例阴囊放置Mentor-α1可充胀性阴茎假体，5年有效率从开始时的75.4%到目前的94.1%。在200例病人研究了AMS
3件套可充胀性假体的机械可靠性，大多数病人和伴侣报告性生活满意。
根治性前列腺切除术(RP)：RP后两大并发症为性高潮时疼痛和阴茎缩短。一组239例RP后37%病人无性高潮，37%性高潮减少，20%性高潮质量无变化。有性高潮的病人中，22%感到至少有一次性高潮时疼痛。RP后松弛和勃起时的阴茎长度减少9%，阴茎周径减少7%。由于最大变化发生在术后头3～6个月，因此，应早期给于阳萎治疗以预防阴茎缩短。
膀 胱 癌
要进一步降低膀胱癌的死亡率，则需要更好的普查，诊断技术和对浅表性、浸润性和转移性病变的较好治疗。Taube
等研究的2 000例血尿病人，作超声或IVU加可屈性膀胱镜检，在镜检血尿病人中发现移行细胞癌
3.7%(56/1 506)，肉眼血尿者有移行细胞癌21%(106/494)。因此，膀胱镜和超声为镜检血尿满意的首选检查，而IVU(发现2例输尿管肿瘤)则应在肉眼血尿患者中应用。由于发现3.7%的移行细胞癌和0.8%的肾癌，对镜检血尿仍需继续警惕。
尿细胞学和几种新的标记物，包括NMP
22,BTA和纤维蛋白降解产物用于检测膀胱癌，新的标记物如CK20(由尿路上皮癌表达的细胞角蛋白)，和尿透明质酸/透明质酸酶正在生产，176例有血尿和细胞学非典型性的病人，膀胱癌发生率为
28%，而细胞学正常者仅5%患膀胱癌，提示细胞学上非典型性者应连续随访。
辨别浅表膀胱癌患者复发和进展是非常重要的。许多新的分子标记物，包括p53,RB,CD44(透明质酸酶的细胞受体)和μPA(尿激酶型血浆酶原的激活剂)
都称能预测肿瘤进展，但需与标准预后指标如分级(3级TCC有38%进展)和期别(T1肿瘤21%进展)比较。在一综合研究中，3
400多例经尿道电切病人，3
个月内肿瘤复发为预后不良的指标，与多因素分析有显著相关性(P=0.001)。T1G3
肿瘤有高复发和进展的危险，肿瘤生长方式与预后有关，74例呈浸润生长的肿瘤，31%肿瘤进展，26例浅表生长的肿瘤仅3.8%肿瘤进展。
根治性膀胱切除仍为浸润型膀胱癌的主要治疗方式，一组91例pT3a移行细胞癌病人5
年无复发生存率为 87%，应作非常仔细的盆腔淋巴清扫，因为994例中22例有盆腔淋巴转移，有2～4个阳性淋巴结患者的10年生存率为34%。
pT3a以下病变淋巴结清扫应延伸至主动脉分叉，在一组非随机研究的病人5年生存率从64%提高到86%。
对全身化疗后有残余肿瘤的病人作手术也是恰当的，30例病人行氨甲喋呤、长春花碱、阿霉素和顺铂(M-VAC)化疗后，作手术达到完全缓解，5年生存率为33%。在一组非随机研究728例病人中，13.5%有确定的盆腔淋巴转移，M-VAC使复发平均时间从10个月延长到21个月。
一些新的治疗，如膀胱内丝裂霉素C和AD32同时加微波热疗，对浅表膀胱癌有效，但BCG免疫疗法仍优于化疗，在一组958例随机的Ta,T1移行细胞癌病人，BCG加或不加异烟肼在预防肿瘤复发方面优于表阿霉素。
将来，我们的目标是寻找基因疗法和生长因子抑制剂，如上皮生长因子，转移生长因子，碱基成纤维细胞生长因子，血管生成因子等，以及较为有效和较少毒性的化疗。
作者单位：200092
上海第二医科大学附属新华医院泌尿外科
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