叶 敏
美国泌尿外科学会(AUA)第92届年会于1997年4月12日～17日在美国新奥尔良举行。本次年会共收到摘要4
300篇，选用1 808篇，录用率为42%。出席本次年会的有来自世界各国的代表共16
263位，因此可以说，AUA是年会是一次国际性泌尿外科交流会。现将这次会议主要议题作一简介。
肿 瘤
一、肾细胞癌
肾细胞癌(RCC)的发生率增高，新的试验对诊断有帮助。纤维蛋白元降解产物(FDP)对确定上尿路肿瘤的存在比尿细胞学或膀胱肿瘤抗原(BTA)更准确。Cytokeratin
18的单抗可识别骨髓内肿瘤细胞，尽管不能预测骨转移，但发现肿瘤者，有3倍高的复发率。RCC微血管侵犯由各种血管生成因子诱导，示预后差。而大多数RCC都存在bFGF、血管内皮细胞生长因子和血管生成素这些血管生成生长因子之一。
细胞粘附分子和其表达在肿瘤的发生和转移中起作用。唾液转移酶可改变肿瘤细胞的粘附特性，在转移性RCC组织和血清中可测到高浓度的α-2，6特异唾液转移酶。α-悬链素(α-catenin)表达降低示预后不良。术中彩色多普勒可显示较大的肾动脉和静脉分支，大功率多普勒超声可描绘出微循环，并显示出异常的微血管，对部分肾切除提供技术上的帮助。腔静脉瘤栓时肾切除可获好的结果，但瘤栓延伸到肝脏或心脏水平，预后不理想。腹腔镜肾切除住院时间短，止痛药用量少，但手术时间仍为开放手术的两倍。
RCC的新疗法包括冷冻和射频间质消融，已在犬模型上进行。
加州大学洛杉矶分校200多例转移性RCC免疫治疗后，12例完全缓解，36例部分缓解。随机、双盲的对照组研究表明，干扰素γ对转移病变的缓解和生存无效。
二、膀胱癌
1.诊断：新的诊断试验FDP、BTA-stat，NMP-22和Quanticyt对Ⅰ级肿瘤比细胞学敏感，但不足以替代膀胱镜检查。端粒酶是癌细胞中细胞持续增殖重要的酶，用PCR技术可在组织和尿中测出。即使在低级别的膀胱癌，端粒酶活性的敏感性亦达90%以上。透明质酸是透明质酸酶降解的GAG，与肿瘤转移和血管形成有关，膀胱癌病人尿中透明质酸和透明质酸酶的含量高，诊断正确性较高。
2.预后：欧洲对大量病人的研究表明，Ta和T1期病变进展的最重要预后因素为肿瘤级别、年龄、存在原位癌和肿瘤期别。
3.膀胱内治疗：Lamm等在标准的6周BCG灌注方案开始后，把病人随机分成维持灌注(M)和非维持灌注(NM)组。维持方案为每3个月、6个月和3年内每6个月中灌注每周一次共3周，观察有无复发和病变恶化(恶化定义为病理的进展、膀胱丧失或作全身化疗和放疗)。无复发生存维持组优于非维持组(P＜0.001)，无恶化生存维持组亦较好(P=0.004)。维持组无死亡，但毒副反应大，26%病人有3或4级毒性记录，10%以上病人不能完成维持疗法。膀胱内干扰素灌注治疗浅表膀胱癌效果比BCG差。
4.高期别的病变：埃及一组1
026例浸润癌(大多为血吸虫性)全膀胱切除，总5年生存率为48%，手术死亡率为4%。纽约纪念医院70例全膀胱切除，PT2/T3a的5年和10年病变特异生存率分别为75%和72%，PT3b以上病变为33%和30%。肌肉侵犯诊断后延迟3个月以上再作膀胱切除术，则患者生存率明显降低。Anderson医院报告膀胱切除术后34个月时P0～P1期的转移率为5%，31个月时P2～P3a转移率为21%，14个月时P3b的转移率为49%。86%的复发是由症状而不是常规随访发现。新的化疗方案有：(1)Taxol加
Carboplatin；(2)Ifosfamide，Taxol和Cisplatin。这两种方案的缓解率分别为52%和50%。
三、睾丸癌
瑞士对临床Ⅰ期非精原性生殖细胞肿瘤作睾丸切除后不作腹膜后淋巴结清扫(RPLND)，仅作2周期化疗；波兰对有危险因素的病人作化疗，复发率分别为1.7%和6%。温哥华报告化疗后作RPLND，认为切除残余肿瘤和改良的后腹膜淋巴结清扫术，可达到标准的双侧后腹膜淋巴结清扫术同样的效果。精原细胞瘤血清胎盘碱性磷酸酶的敏感性为41%，是一种有价值的瘤标。
四、复发和(或)进展性前列腺癌(Pca)
目前发现PCa易感位点(HPC1)在染色体1上，研究了91个家族，34%与这区域有联系，估计为PCa的9%和40%年轻PCa的原因。Mayo
Clinic作前列腺癌根治术的4 288位先诊者(Probands)，随访17
684位一级亲属，其患PCa的危险性与先诊者诊断时年龄存在强的相关性。年龄＜60，60～70，＞70岁的一级亲属患癌危险性分别为34%，31%和17%。丹麦4
382例PCa的发生率从1943年的11.5/10万上升到1992年的30.9/10万，将来30年可能再翻一番。细针穿刺活检发现的不典型性92例，再活检后50%为癌。因此发现高级别的PIN或不典型性者推荐再作活检。
T1～T3N1M0病人作盆腔淋巴结清扫或前列腺根治术加盆腔淋巴清扫，发现前列腺根治术组10年癌肿特异生存率高。
基因治疗：在PSA促进基因的控制下，放入病毒复制称为限制性病毒复制，在裸鼠异种移植模型中引起肿瘤退化和PSA水平降低。Herman等的原位基因治疗，第一期方案用于放疗后局部复发的PCa病人。将与单纯疱疹病毒胸腺嘧啶核苷激酶基因转染的腺病毒直接注入前列腺。由上述基因产生的酶将静脉内应用的Ganciclovir转变成毒素，对感染细胞和旁观细胞起细胞毒性作用。病人能耐受治疗，无毒性反应。
睾丸切除加丝裂霉素(15mg/m2，每周一次共6周)治疗组生存时间比仅作睾丸切除组短(1.6年对2.2年，P＝0.007)，且丝裂霉素毒性太大。局限性前列腺癌术前8个月去雄激素治疗，再作前列腺根治切除术，切缘阳性率和复发率均降低。间歇性雄激素抑制治疗可降低费用，提高生活质量。
Prost
30是对前列腺肿瘤相关抗原产生的单抗，治疗22例转移和(或)PSA升高的病人，5例(23%)PSA降低50%以上，无毒性作用。Liarozole为视黄酸代谢阻断药物，可增高内源性类维生素A水平，对生存率、降低PSA水平、提高生活质量均明显有益。Crawford等在1
387例D2期PCa，睾丸切除加氟他胺组PSA正常化率高于单纯睾丸切除者(81%对69%，P＝0.018)，但生活质量下降，腹泻、肝功能异常和贫血发生率较高。
结 石 症
一、内窥镜，即经皮肾取石和输尿管镜取石术
位于肾盏憩室的结石可直接经皮肾穿刺进入肾盏取石，成功率95.8%(23/24)。术中应作憩室电灼，使其封闭，防止复发。肥胖者经皮肾取石术在结石取净率、输血和并发症方面与普通人无明显差异，但需要更多技巧，可弯曲性肾镜更方便些。体内碎石方法有气动和电动冲击器和液电碎石，这次报告的钬激光和紫翠玉(alexandrite)激光碎石损伤最小。光纤维与可弯曲性肾镜一起可对整个上尿路不同大小的结石作逆行肾内碎石术。
二、体外冲击波碎石(ESWL)
许多报告着重对ESWL技术安全性和对肾功能长期效果的研究。Bret等发现冲击波碎石引起冲击波聚焦区(F2)的肾功能严重损害，4小时后对氨马尿酸提取物仍低，提示肾小管功能丧失较长久。ESWL后尿中NAG增高，且与冲击波的次数和强度有关。超微结构改变包括溶酶体碎裂和细胞膜的严重改变。Mostifavi等研究高能量冲击波对肾实质的生物效应，证明冲击波时肾血流从皮质向髓质分流，防止髓质的缺血。60岁以上病人ESWL后高血压发生率(37.5%)明显高于年龄配对组(8.4%)，术后2年阻力指数(RI)治疗组(0.72±0.06)高于对照组(0.63±0.35)。儿科病人ESWL应使用达到结石粉碎的最低剂量。
三、代谢评估和药物治疗
克隆病患者在脱水和低柠檬酸尿症时肾结石危险性增加。代谢异常者预防措施为服药、改进饮食和摄入大量液体，病人对预防疗法的顺从性较差。Yagisawa等发现首次和复发结石者50%以上尿量少，复发组57%病人有高钙尿症，复发组低柠檬酸尿症比率高(41.2%对11.8%)。尿磷酸钙与尿酸过饱和呈倒数关系。尿过饱和状态测定是结石形成危险因素中最可靠的指标。一组5
942例结石回顾分析，29%为高钙尿症，20%为高草酸尿症，28%为低柠檬酸尿症、22%为高尿酸尿症，32%无异常发现。钠的过量摄入并不增加尿石症的危险性。饮食的脂肪和草酸钙结石之关系极微。葡萄糖氨基聚糖(GAG)可抑制实验性草酸钙结石的形成，结石形成者和结石复发者GAG水平均明显低于对照组。
良性前列腺增生症(BPH)
前列腺手术数的下降(1985年时27.2万例，1994年时17万例)，但病人数上升(220万例增加到400万例)，表明药物已被许多病人作首选治疗。但大量报告TURP的满意率为77%，有74%病人仍将选择TURP。前列腺切除术后膀胱肌肉肥厚可发生可逆性变化，膀胱重量从52.9±22.6g降到31.6±15.8g(正常为26.5±5.8g)。Nickel等在303例安慰剂治疗后随访2年，在2个月时I-PSS下降3，25个月时持续在2.3，80%病人有副作用，包括影响勃起(6.3%)，影响性欲(6.3%)，高于药物治疗组。植物制剂Saw
Palmetto(SP)，其提取物为Permixon，治疗后I-PSS从19.2降至13.2，但Qmax和逼尿肌压力、PSA水平无变化。
新药哈乐与其他α阻断剂作用相似。Doxazosin应用后I-PSS从20.6降至13.5，逼尿肌压力高的病人从93cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)降到66cmH2O，但50%病人尿动力学上仍有梗阻。前列腺癌放疗期间接受α-阻断剂，约75%病人排尿症状改善。
保列治可有效地治疗BPH继发性出血，体积较大的前列腺疗效较好，PSA下降也较多。
新的激光种类如钬：YAG，KTP等的引入，使其不再是单纯的电凝，而是可用于汽化和去除组织。侧射型激光将加入到热疗和TUNA行列中去。目前三种热疗机器Prostasoft,
Urologix和Dornier，3年随访结果明显优于药物，但比不上TURP、汽化和“厚切割圈”效果。各种滚轴式汽化电极的临床效果足以证明汽化技术达到TURP相同结果。
目前BPH治疗有三种选择：(1)药物治疗：适用于I-PSS＞11，生活质量＞3的患者，预期可增加25%尿流率，降低I-PSS
2～4。(2)“中间疗法”：微波和TUNA等，适用于药物治疗失败，又不想用全麻作正规手术者。可增加Qmax
50%，基础I-PSS为20时，可降低6。(3)彻底治疗：可选择电汽化、厚切割圈或TURP。可增加Qmax约一倍，I-PSS为20时，可降低6。
肾 移 植
一、泌尿外科并发症
CsA的应用明显降低了并发症，但输尿管狭窄、坏死和结石形成仍有发生。Kimar等报告100例活体供肾移植，输尿管置支架管后尿漏和梗阻的发生率从7%降到0。输尿管镜用于诊断和治疗结石、细胞学异常或移动的输尿管支架管，成功率93%。输尿管远端狭窄用Acucise切开的成功率达100%。
二、伴随的泌尿外科问题
受体年龄越大，尿潴留发生率增高，经尿道前列腺切开术或汽化术的成功率达100%。Bretan等24例肾移植的结石作开放手术、ESWL、输尿管镜或自动排石，23例(95.8%)维持移植肾功能。移植病人结石发生率高于普通人群。成功的移植后，性功能、精液常规和睾丸功能改善，睾酮、FSH、LH分别恢复正常。Barrou等的20例血吸虫病肾移植，1年和2年的移植肾功能分别为88%和81%，免疫抑制治疗后血吸虫病无复发。
三、供体的缺乏和获得替代法
供体的缺乏使活体供肾增多，并鼓励用腹腔镜作经腹活体供肾切除，但右侧肾静脉短，应特别小心。尸体肾移植的边缘供肾(Marginal
donors)包括小于5岁的儿童和老年人，为获得足够多的肾单位，需整块或双侧供肾(en
bloc or double donor)。整块供肾的1年移植物和患者存活率分别为75%和90%，60岁以上供肾11个月移植肾存活率达100%，双肾移植1年时肾存活率100%。431例心跳停止的供肾，1年和5年病人和移植肾存活率分别85%和72%，81.9%和63.4%。伴有肾动脉纤维肌肉发育不良、动脉瘤或狭窄，作血管重建后移植，5年时有功能的移植肾为8/11(72.7%)。
四、免疫抑制的进展
表现为应用FK506的较长期资料。CsA组15%～20%发生顽固性排斥，脉冲式激素治疗可逆转65%，OKT3逆转90%以上。逆转后仍需把CsA改为FK506，增加移植肾挽救率达81%～100%。FK506对胰腺和同时作胰腺/肾移植亦有效，1年病人存活率99%，肾和胰移植物存活率分别为95%和85%，排斥发生率60%。胰腺以膀胱引流的并发症为50%，肠道引流者为13%。
五、局部缺血再灌注的损伤
Lavastatin为抗氧化剂，增加肾血流和扩血管作用。Quercetin为生物类黄酮，有免疫抑制作用和防止肾脏缺血损害，降低缺血后再灌注所致间质炎症反应，明显降低血清肌酐。
阳 萎
一、基础研究
从L-精氨酸生成氧化氮(NO)是由氧化氮合酶(NOS)控制，NO通过第二神经递质cGMP松弛平滑肌，使细胞内钙转移产生平滑肌松弛。年老时阴茎海绵体内NOS和细胞内钙活性改变。细胞内钙与调节蛋白Calmodulin结合起作用。在亚细胞水平，钙通道在维持和调节平滑肌张力方面至关重要。在老年动物，阴茎海绵体平滑肌胶原沉积增多，使松弛性降低，增加静脉闭塞。已证明大剂量L-精氨酸可改善老动物的勃起反应。生长激素通过促进含神经纤维的NOS再生，可提高老年动物勃起功能。雄激素替代疗法可增高中枢神经系统和外周NO递质，增加勃起。
二、诊断
79例前列腺切除术后勃起障碍，发现35%是附属阴部动脉作阴茎主要或唯一动脉供应。男性勃起功能随年龄增大而下降，40岁时99%，80岁时为26%。阴茎海绵体测压时，对开始勃起不足或最大收缩期流速不足者，应用第2或第3剂量血管活性药物可提高勃起功能32%～51%。因此，在作出血液动力学受损的诊断前，必须再给一定剂量的血管活性药物，以避免误诊。
三、治疗
保留神经的前列腺根治术后4周开始注射凯威捷，自动勃起功能的恢复比对照组高，坚硬勃起分别为67%和20%。不治疗或治疗无效的阳萎者主要为静脉闭塞性功能障碍。
阿扑吗啡(AP)和Sildenafil口服可治疗阳萎。AP对中枢神经系统作用是雄激素依赖性的，临床研究证明AP与视觉刺激产生临床勃起功能作用相等。阴茎海绵体平滑肌内有较多的3型和5型磷酸二酯酶。Sildenafil是5型磷酸二酯酶的选择性抑制剂，诱导海绵体平滑肌组织内cGMP，维持NO浓度，故可选择性地作用于海绵体而使阴茎勃起。安慰剂对照的双盲研究显示该药对脊髓损伤病人有效，对各种原因的勃起障碍均有改善，且毒副反应极少。
糖基化血红蛋白与阴茎假体感染无关。磁共振可发现阴茎假体植入后疼痛的原因，包括85.7%的泵体弯曲。血管造影发现，阴茎背动脉与海绵体动脉有交通支者，作腹下动脉与背动脉吻合效果最好。
