第24届国际泌尿外科大会简介

（江  鱼）

　　一、概况

　　代表当今国际泌尿外科最高学术水平的第24届国际泌尿外科代表大会经过长达6年的准备，于1997年9月7～11日在加拿大蒙特利尔召开。来自世界各国近81个国家的数千位代表参加了本次会议，大会收到来自各国的近2000篇论文摘要。

　　二、前列腺增生症(BPH)定义和诊断

　　前列腺的大小似乎显得并不重要。因此，如果一位患者前列腺有明显增大，而其并无不适主诉，在排除了前列腺癌的情况下就可以采取观察等待的方法，无须做特殊处理。对于前列腺征候群，有学者认为包括了许多症状，而引起这些症状的原因可以多种多样。我们一直习惯于用BPH作为一个统称，由于BPH只是一种组织学诊断，其依据是我们在组织标本中的发现，它只是引起这些征候群中的一个因素或客观依据，所以现在更倾向于用下尿道综合征囊括前列腺征候群(LUTs)，比使用BPH更有现实意义。
　　直肠指诊可作为对初诊病人具有下尿道综合征时对前列腺大小的评估，但用其来决定治疗方案是远远不够的。因此，Pettit认为：如果一个病人有症状或其他需要特殊治疗(尤其手术治疗)的指征如反复出血、感染，应该进一步行IVU或经直肠超声检查。另外，许多医生认为用AUA症状评分对给予治疗或不给予治疗的BPH/LUTs患者进行长期随访，对观察其症状及治疗效果的情况具有积极意义。
　　关于尿流率的使用及其意义，Rosenberg认为：这只需在评价对药物治疗反应时偶尔应用。而Babayan认为：对每一个有症状的人都应该行尿流率检查，若他们的症状积分大于8分或9分，我们可以检查尿流率，把它作为基线，然后观察患者对所选择治疗的反应；同时，也应该注意观察排尿量及剩余尿量，尤其在怀疑病人有剩余尿时，更应作尿流率检查。
　　在尿流率、症状积分和患者求治的事实这三者中，对于要采取的治疗决定来说，症状积分可能更重要，如果患者感觉症状好转，我们就不会在乎病人所担心的及其尿流率的情况。

　　三、关于BPH的药物治疗

　　BPH并不是单个疾病，它包含许多症状和起不同作用的因素。治疗的的病人越多，医生的经验就越丰富，需要考虑的潜在疾病就越多；因为它是由许多病因产生的许多症状的组合。
　　症状积分发生什么变化才会被认为是某些治疗的时机?Pettit认为排空困难和尿急程度加重这两个因素是考虑进一步检查和治疗的依据。我们可以行盆腔超声检查，如果有明显的剩余尿，就可以开始治疗；他进一步指出：症状就足够给出治疗方案，具体接受何种治疗方法则由病人选择。Babayan认为在随访过程中，如果症状评分由一位数变成两位数，或在6个月至1年的间隔中，积分提高3.4分，就意味着病情的发展，对此应作进一步的探究。
　　Ward认为α阻滞剂应被考虑作为治疗的一线药物，剂量可逐渐调高到10mg。Babyan认为有两类病人开始时不适合用α受体阻滞剂，一是年龄太大，二是巨大前列腺。这是由于这些病人对药物的耐受性差，并且α受体阻滞剂对于巨大前列腺而言其用途并不大，这时候应该首选雄激素对抗剂或缩小前列腺体积的方法。也有专家认为非那雄胺应被作为二线药物使用，根据美国退伍军人协会研究报告，对于前列腺体积较小的患者，不应该劝其使用非那雄胺。Babayan也认为：如果不是巨大体积前列腺，非那雄胺完全不必作为治疗的一线药物，但是，对于前列腺大、年龄大并伴有其他疾病不适合用α受体阻滞剂者，就可以用非那雄胺，在这部分病人中有50%有效。当然，这部分病人也可以联合用药。
　　对于服用非那雄胺时血清PSA的监测问题，Rosenberg认为：只要在服药初期有一个血清PSA测定基线，那就和服药后的筛选有一个比较。
　　服用药物无效的判断：Brawer认为病人服用哌唑嗪4～5年后感觉药效不佳，估计其前列腺有40～50g，应考虑选择损伤性的治疗方法。

　　四、关于前列腺癌

　　对于BPH患者中前列腺癌的筛选问题，Bender认为主要应该依靠PSA检查或观察PSA在一段时间内的变化及肛诊。主张行穿刺活检，认为没有活检的超声检查结果是非常不精确的。通常病人在过去几年中有几次PSA检查，如果PSA值发生了变化，可以观察其改变的速率，假如其PSA稳定在5.5或6μg/L已3年，可不必过份在意，但对于一位52岁患者，就诊时PSA为6.5μg/L，则应引起重视；如果是一位60岁患者，1年前的PSA为4.3μg/L，而1年后为4.5μg/L，认为也不必担心；然而，也有25例病人，其PSA低于2μg/L，但却发现可触及的前列腺癌肿。
　　前列腺癌早期诊断与治疗越来越引起大家的注意，更多的证据表明，前列腺上皮内肿瘤即(PiN)为前列腺癌的癌前病变，有人对前列腺上皮内肿瘤进行放疗和化疗。Wheeler认为：前列腺上皮内肿瘤经用内分泌治疗，其病变发生率及范围均变小，放疗只对病变范围有影响，对病变的发生率无影响。日本的Kobayashi K研究小组研究了手术后，用和不用化疗bcl-2、p53和Ki-67在前列腺癌中的表达情况。他们发现bcl-2和p53表达在两组中差异无显著性；而Ki-67标记指数可以很好地估计化疗疗效，而且联合运用Ki-67标记指数和bcl-2表达对预计不良的预后有一定的作用。

　　五、膀胱癌

　　最近的研究结果表明：表皮生长因子相关肽cripto-1与肿瘤的恶性发展有关。因此，用免疫组化方法鉴别其基因产物就可能作为膀胱癌的标记物，并可能对不同性质的膀胱癌病人选择治疗方法具有一定价值。Byrne(英国)等对此作了研究：在良性膀胱肿瘤中没有发现cripto-1染色的阳性反应，同时也发现cripto-1染色和肿瘤分期、分级及其临床结果没有联系。他认为cripto-1蛋白可能与人类尿路上皮向恶性方向变化有关，而且cripto-1只在膀胱癌患者的恶性与良性组织交界区特殊表达。受到用放免方法分析CYFRA 21-1可以作为非小细胞性肺癌患者标记物的启发，Praiente(法国)采用检查病人尿液中的CYFRA 21-1来发现移行细胞肿瘤。研究结果证实了他的预计，如采用4μg/L标准，其对膀胱癌检出的敏感性为96%，特异性为74%。因此认为CYFRA21-1是一个有用的膀胱肿瘤标记物，不仅对诊断，还可作为随访，特别是对预计膀胱癌的复发具有一定价值。
　　Linn用免疫组化方法研究了青年和儿童膀胱癌：发现在小于30岁的青年和儿童膀胱癌患者中肿瘤抑制基因p53的突变相对多见，而Y染色体和17号染色体的非整倍体很少见。因此认为年轻人中的表皮移行细胞肿瘤与其他的成人膀胱肿瘤相比可能有不同的分子变化机制。

　　六、勃起功能障碍(ED)

　　Hakim认为在40～70岁年龄组的男子中有52%患有勃起功能障碍(仅美国就有超过3 000万这样的患者)，但不幸的是只有不到1%的人获得了成功的治疗。对于勃起功能障碍的诊断和治疗，他认为已经有人证实“直接治疗”和保守治疗方法，包括口服药物、海绵体注射治疗和负压吸引治疗的成功率非常有限。虽然还不存在最完美的治疗手段，但是，一本象菜谱一样程式化的步骤并不一定适合每一个患者。他指出，阴茎假体植入术在现有的各种治疗方法中相对而言却有着令人惊奇的成功率和夫妻满意率(＞95%)，但目前这种治疗手段往往是在所有其他治疗方法都失败以后才作为最后的选择或勉强为医生或病人所接受。McCullough讨论了目前正在发展的三个口服药：普多芬、酚妥拉明和阿朴吗啡：他认为阳萎病人应该接受仔细和全面的关心、照顾；他强调了对阳萎的诊断和治疗需要多学科专家通力合作的必要性。Rosen提出了对于阳萎的心理学评价观察点：(1)获得临床病史，(2)建设性会面，(3)问卷和患者自我报告性测试。他还介绍了男子勃起功能自我评价量表在临床工作和研究中的作用，这些工具主要对男子的性功能在五个方面进行评估：(1)勃起功能，(2)高潮功能，(3)性欲望，(4)性交满意程度，(5)总体满意度。
　　Hellstrom报告了长期、多中心、双盲试验观察运用PGE1(MUSE)的安全性和有效性。他们观察了2 595例阳萎患者应用MUSE的情况，结果取得了较好的效果。法国Lavoisier等介绍了静脉漏时阴茎海绵体忍受力(CCC)、海绵体缺乏膨胀力(CC)和白膜下静脉丛在增加海绵体内压力(ICP)之间的关系。有关上述概念，可以参照以下的算术公式：
　　CCC=dv/I CP=Vm/Kexp［(ICP-ICP°)/K］
　　其中V为海绵体体积(CC Vol)，Vm为最大扩张力，K为常数，ICP°为阴茎在萎软状态下海绵体内压力。从上述公式可以了解海绵体内压力与阴茎海绵体顺应性之间的关系。他们认为，要得到这个数据较可取的办法是在睡眠的时候，并在增加海绵体内压ICP(即△P)时，可应用合适的阴茎压力套箍在阴茎上，做阴茎体积描记时，从体积的增量(△V)可以得到周径。

　　七、男子不育症

　　印度Punekar用流式细胞仪对50例不育症患者的细针抽吸及病理活检标本进行DNA测定，结果发现流式细胞仪的检测结果与病理活检结果高度相关，他认为DNA流式细胞仪检测是一种快速、有效、低侵入、客观并可重复的诊断不育症的方法。法国Fath报道了运用卵细胞内精子注射法(ICSI)对17对因男方患有双侧输精管缺如(CBAVD)的不育夫妇施行ICSI的结果。他们用睾丸细针精子抽吸法(TESA)，其中开始的4例运用附睾显微手术精子抽吸法(MESA)进行ICSI，生育率达到40.4%。
　　雄激素缺乏和隐睾症是引起生殖细胞凋亡的原因。日本Masayoshi Yokoyama等对此进行了研究：他们用免疫组化法和流式细胞仪研究了正常和有Fas基因突变缺陷的实验性隐睾症的老鼠的Fas和bcl-2基因表达，结果发现Fas蛋白在凋亡细胞中大量表达，而Fas缺失的实验鼠睾丸萎缩较轻微，认为Fas基因对实验性隐睾症鼠的生殖细胞凋亡具有重要作用，而bcl-2对生殖细胞的凋亡无作用。

　　八、腹腔镜肾上腺切除术

　　经腹腔镜手术切除肾上腺肿瘤有日本和法国的4篇报告，进镜途径主要有经腹腔内(TP)和经腹膜后(RP)间隙两种。还有报道经腹腔前(LAA)、腹腔侧进镜(LLA)和腹腔后侧面(RLA)及从腰后部腹膜外进镜的腹腔镜手术(RPLA.)。有人论述了上述六种腹腔镜肾上腺手术的优缺点。日本庆应大学的Shiro Baba等报道对15例病人的结果：RPLA手术病人俯卧，腹部垫以海绵，充分显露腰背部使12肋和髂嵴之间间距拉宽，于12肋下3cm处作一小切口，放入气囊充气，使“吉罗特”筋膜间隙充分扩张，另于后腋线与原切口之3cm偏中再做小切口用于观察手术镜插入部位。这一进镜途径的优点是：可以认清肾动脉与肾上腺动脉分支及其与腹主动脉之关系，并易处理肾上腺动脉，但要注意损伤膈肌及引起气胸之并发症。本进镜切除肾上腺肿瘤大小最大为28mm，容易控制出血、可缩短手术时间、降低费用。日本大阪大学医学院泌尿科Osamu Miyake等报道经腹腔镜肾上腺切除术28例，其中19例原醛症，3例柯兴综合征，2例脂肪肌瘤，1例原醛柯兴综合征，1例神经节瘤，1例嗜铬细胞瘤，1例无功能性肾上腺腺瘤。7例经腹腔进镜(TP)，11例经腹膜后进镜(RP)。结果发现经TP出血量平均497ml，较RP平均175ml为多；而手术时间TP为 432分钟，RP为288分钟，远较RP为长，右侧肾上腺肿瘤手术经TP的时间较短，而RP对左侧手术时间较短。法国Gasman报告15例后腹膜间隙腹腔镜切除的经验，8例为原醛症，6例柯兴综合征，1例嗜铬细胞瘤。从小切口戳创用食指作钝性分离，直达腰大肌，然后气体吹入膨胀肾上极间隙，不用气囊扩张。切除之肿瘤大小平均24mm(20～40mm)。平均手术时间为45～140分钟，平均失血量70ml。日本Suzuki等报道应用经前腹进镜(LAA)的腹腔镜手术44例，侧腹进镜(LLA)2例，后腹进镜(RLA)21例，共67例3种不同途径行腹腔镜切除肾上腺肿瘤的经验。失血量LAA为206ml，RLA为267ml，LLA为42ml；手术时间LAA为217分钟，RLA为139分钟，LLA为178分钟；而RP难度较其他两种为高，但其安全性高、损伤小，可避免肠损伤及肠粘连。LAA的优点对双侧肿瘤为佳，右LAA可与胆囊手术同时进行为其独到之处。

作者单位：江鱼（200001 上海第二医科大学附属仁济医院泌尿外科）